工傷認(rèn)定申請(qǐng)表格式(工傷認(rèn)定申請(qǐng)表格式是什么樣子的)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫(xiě)樣本

我國(guó)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表格式并非統(tǒng)一，由各省市自行制定。但填寫(xiě)基本要求如下：

1、鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚無(wú)涂改；

2、姓名、戶籍地址等要求填寫(xiě)的必須認(rèn)真填寫(xiě)；

3、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章；

4、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度；

5、職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果；

6、所填寫(xiě)的資料必須真實(shí)有效。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（填寫(xiě)樣本）

申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人（簽字）：xx

xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

xxxx年xx月xx日

法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

重慶工傷認(rèn)定申請(qǐng)表下載

重慶工傷認(rèn)定申請(qǐng)表可以在重慶市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)進(jìn)行下載。

在填寫(xiě)申請(qǐng)表時(shí)，需要按照表格要求逐項(xiàng)填寫(xiě)。首先，填寫(xiě)個(gè)人基本信息，如姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。其次，填寫(xiě)工作單位信息，包括單位名稱、地址、聯(lián)系方式等。接著，填寫(xiě)工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)以及受傷部位等信息。最后，需要提供相關(guān)證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明等。

在提交申請(qǐng)表前，請(qǐng)務(wù)必核對(duì)所有信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤，并確保所有材料齊全。如有不確定的地方，可以咨詢當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局相關(guān)工作人員進(jìn)行確認(rèn)。提交申請(qǐng)表后，需要耐心等待審核結(jié)果。如審核通過(guò)，將會(huì)收到相關(guān)的工傷認(rèn)定證明文件。

總之，重慶工傷認(rèn)定申請(qǐng)表可以在重慶市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)進(jìn)行下載，并按照表格要求逐項(xiàng)填寫(xiě)。在提交申請(qǐng)表前，請(qǐng)務(wù)必核對(duì)所有信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤，并確保所有材料齊全。如有需要，可以咨詢相關(guān)工作人員進(jìn)行確認(rèn)。

“工傷證明”的申請(qǐng)格式是怎樣的？

工傷證明樣本

勞動(dòng)部門(mén)寫(xiě)：

關(guān)于xx-x工傷的決定

xx-x在xx-x處工作，于2010年x月x日，發(fā)生XXX，經(jīng)調(diào)查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認(rèn)定申請(qǐng)

到勞動(dòng)局保險(xiǎn)科領(lǐng)取工傷認(rèn)定申請(qǐng)表,工傷申請(qǐng)說(shuō)明.按如下材料報(bào)送申請(qǐng)：

①填寫(xiě)《企業(yè)職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》（4份）

②填寫(xiě)《個(gè)人信息表》

③勞動(dòng)關(guān)系證明（勞動(dòng)合同復(fù)印件或工資報(bào)酬領(lǐng)取證明即工資條復(fù)印件或工友書(shū)面證明等）

④搶救醫(yī)院初次診斷證明／職業(yè)病診斷證明

⑤身份證復(fù)印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門(mén)責(zé)任裁定書(shū)和相關(guān)處理證明／下落不明的,提交司法部門(mén)裁定書(shū)

⑦復(fù)轉(zhuǎn)軍人舊傷復(fù)發(fā)的,本人革命傷殘軍人證

⑧見(jiàn)義勇為的,提交民政部門(mén)證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等其他

⑿受傷經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述報(bào)盤(pán)

以上11項(xiàng)材料或報(bào)表中第6,7,8,9項(xiàng)為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項(xiàng)是工傷審批現(xiàn)在信息化,受傷經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述需要錄入系統(tǒng),需要我們錄入到電腦直接報(bào)盤(pán).注意：醫(yī)院診斷證明非常重要,無(wú)論是在認(rèn)定,鑒定,報(bào)銷(xiāo)等等時(shí)候都有重要作用.

勞動(dòng)局保險(xiǎn)科經(jīng)審核認(rèn)定工傷后,會(huì)發(fā)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)》和《工傷證》.

2,勞動(dòng)能力鑒定,確認(rèn)申請(qǐng)

在工傷認(rèn)定后就會(huì)發(fā)工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)和工傷證.這時(shí)就可以到社保中心做工傷職工登記后就報(bào)銷(xiāo)工傷藥費(fèi)了.但是一般情況下我們會(huì)先做完勞動(dòng)能力鑒定,工傷等級(jí)確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時(shí)做工傷待遇核準(zhǔn).

每月1—10日?qǐng)?bào)送材料,然后等候勞動(dòng)局通知時(shí)間做鑒定：

①《企業(yè)職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》

②《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(shū)》

③《工傷保險(xiǎn)足額繳費(fèi)證明》（社保開(kāi)具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具初診診斷證明書(shū)復(fù)印件

⑥填寫(xiě)完整,印章和簽字齊全的《勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)申請(qǐng)表》

勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到規(guī)定傷殘登記后,會(huì)發(fā)放《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》并在《工傷證》上加上傷殘等級(jí)說(shuō)明.

3,工傷社保登記和待遇核準(zhǔn)

在勞動(dòng)局保險(xiǎn)科做完工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定及工傷等級(jí)評(píng)定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準(zhǔn)了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》

③《工傷認(rèn)定結(jié)論表》

④《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》

⑤本人受傷或死亡前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資證明,加蓋養(yǎng)老保險(xiǎn)處章

⑥參統(tǒng)人員花名冊(cè)（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準(zhǔn)（這是北京的）：

①《北京市一至十級(jí)工傷職工待遇核準(zhǔn)表》（工表九）（傷殘定級(jí)的填報(bào)）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準(zhǔn)表》（工表十）（因工死亡的填報(bào)）

②《北京市工傷保險(xiǎn)基金支付月報(bào)表》（工表二）,《北京市工傷保險(xiǎn)基金支付月報(bào)匯總表》（工表三）（一次性的當(dāng)月填報(bào)一次;如有按月支付的則每月均需填報(bào)）

參統(tǒng)人員花名冊(cè)（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規(guī)定,現(xiàn)在都聯(lián)網(wǎng)了估計(jì)也不要了,最近沒(méi)有辦新的工傷業(yè)務(wù),不大清楚了.

工傷傷殘等級(jí)共分十級(jí),1-4級(jí)為完全喪失勞動(dòng)能力,這種就應(yīng)保留勞動(dòng)關(guān)系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金（18-24月受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）,直到退休.

5-6 級(jí)為大部分喪失勞動(dòng)能力,享受待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金（14-16月受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）;單位無(wú)法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費(fèi)工資,單位支付）,直到退休;二是經(jīng)職工本人提出,可以解除勞動(dòng)關(guān)系,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)省市規(guī)定.

7-10級(jí)為部分喪失勞動(dòng)能力,享受待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金（6-12月受傷前12月平均繳費(fèi)工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)省市規(guī)定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養(yǎng)親屬撫恤金（具體標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜,此略,社保支付）;一次性工亡補(bǔ)助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險(xiǎn)最核心的,經(jīng)辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對(duì)于經(jīng)辦所需材料,多與勞動(dòng)局保險(xiǎn)科和社保中心工傷支付窗口多聯(lián)系,畢竟工傷發(fā)生的情況比較少,經(jīng)辦程序及材料多有變化,以其告知為準(zhǔn).

4,工傷報(bào)銷(xiāo)

工傷認(rèn)定發(fā)放工傷證后,并經(jīng)過(guò)社保的工傷職工登記,就可以報(bào)銷(xiāo)與工傷有關(guān)的藥費(fèi)了.符合其規(guī)定的全額報(bào)銷(xiāo).

①填寫(xiě)《北京市工傷職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)審批表》,

②收據(jù),處方,檢查治療費(fèi)用明細(xì)（須加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章）

事故證明經(jīng)過(guò) 9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點(diǎn)左右，騎摩托車(chē)到長(zhǎng)山商店買(mǎi)絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長(zhǎng)山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒(méi)有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點(diǎn)多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯?jiān)诔缘绞昼姇r(shí)候煤礦三個(gè)工人(那、孫、范)因中午沒(méi)有帶飯也來(lái)小吃部吃飯他們自己買(mǎi)吃的一起吃了。當(dāng)時(shí)我們都有活沒(méi)有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點(diǎn)左右煤礦打電話(孔)接了電話說(shuō)煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車(chē)回煤礦了，可是回礦途中路過(guò)西大橋時(shí)出事了。連人帶車(chē)都掉到橋下了。我們?cè)诩庸S聽(tīng)到消息趕到現(xiàn)場(chǎng)人已經(jīng)在橋下躺著，周?chē)惺鹿首C明經(jīng)過(guò)

張三是中國(guó)XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經(jīng)XXX醫(yī)院診斷為：左小腿50% XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》的事故經(jīng)過(guò)。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報(bào)告

(1)本行政區(qū)域管轄范圍內(nèi)的企業(yè)(包括國(guó)有、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營(yíng)個(gè)體、三資企業(yè))單位發(fā)生工傷事故，應(yīng)由工傷事故單位在當(dāng)日、最遲第二個(gè)工作日快報(bào)。

(2)事故快報(bào)，可用電話、來(lái)人口頭或書(shū)面送達(dá)等形式報(bào)告。

(3)事故單位應(yīng)向勞動(dòng)保障(已投工傷保險(xiǎn)的)主管部門(mén)(或行業(yè)管理部門(mén))報(bào)告，死亡事故還需同時(shí)向區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局報(bào)告。

(4)屬個(gè)人因工傷事故采反映的，來(lái)人應(yīng)提供書(shū)面報(bào)告，寫(xiě)明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型、當(dāng)事人雙方的聯(lián)絡(luò)電話及事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)和有關(guān)證人、證據(jù)。

(5)接報(bào)人接事故報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并要求事故單位來(lái)人領(lǐng)榷工傷事故報(bào)告表》3份，未投保險(xiǎn)的領(lǐng)l份?！豆鹿蕡?bào)告表》最遲不得超過(guò)15天送達(dá)保險(xiǎn)退休和勞動(dòng)社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認(rèn)

(1)在收到《事故調(diào)查報(bào)告書(shū)》后，應(yīng)在國(guó)務(wù)院75號(hào)令規(guī)定的結(jié)案期限(結(jié)案時(shí)間一般90日，最長(zhǎng)不超過(guò)180日)內(nèi)給予確認(rèn)。死亡事故應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)勘查后盡快給予確認(rèn)，一般不超過(guò)15日，最長(zhǎng)不超過(guò)法定結(jié)案期限給予確認(rèn)。

(2)對(duì)已投工傷保險(xiǎn)的，由經(jīng)辦人填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，負(fù)責(zé)人(或分管的領(lǐng)導(dǎo))簽發(fā)，加蓋安全監(jiān)察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業(yè)病依市職業(yè)病診斷組的診斷書(shū)予以確認(rèn)。

(5)當(dāng)事人對(duì)確認(rèn)的結(jié)論不服的，可在收到工傷認(rèn)定批復(fù)后六十日內(nèi)向臨河區(qū)人民政府或巴市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交行政復(fù)議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對(duì)受傷者，經(jīng)醫(yī)院治療，醫(yī)療終結(jié)后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級(jí)鑒定的，經(jīng)工傷確認(rèn)后向本科室領(lǐng)榷醫(yī)療終結(jié)與鑒定表》、《勞動(dòng)能力鑒定表》各3份。

(2)有關(guān)表格填好并蓋章后，還應(yīng)提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復(fù)印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險(xiǎn)退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續(xù)，再到區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦理傷殘等級(jí)鑒定。如需辦理傷殘等級(jí)證書(shū)的，應(yīng)提供1寸免冠照片1張。

(3)如對(duì)傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論持有異議的，應(yīng)在收到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室提出復(fù)查或直接向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。

4、批復(fù)結(jié)案

工傷事故一般在90日內(nèi)結(jié)案，特殊情況不超過(guò)180日內(nèi)結(jié)案。對(duì)死亡事故應(yīng)由區(qū)人勞社保局作

怎樣填寫(xiě)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表?

現(xiàn)實(shí)困惑

張某某是某公司的司機(jī)，在一次送貨的過(guò)程中，張某某開(kāi)車(chē)與一輛小汽車(chē)相撞，導(dǎo)致其頭部和上肢受傷。經(jīng)過(guò)治療他的頭部恢復(fù)健康，但是上肢卻再不能從事勞動(dòng)。于是，他所在的單位便為其向勞動(dòng)行政部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。請(qǐng)問(wèn)，該怎么填寫(xiě)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表?文書(shū)格式

工傷認(rèn)定需要填寫(xiě)一個(gè)表格，如下:編號(hào):×××

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表126113申請(qǐng)人:×××受傷害職工:×××申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:×××填表日期:××年××月××日職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)人簽字:年月日用人單位意見(jiàn):經(jīng)辦人簽字(公章)年月日

續(xù)表127114社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字:年月日負(fù)責(zé)人簽字:(公章)年月日備注:

注意事項(xiàng):

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表出自《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，是工傷職工在向勞動(dòng)部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需提供的申請(qǐng)材料。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣式基本統(tǒng)一，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。一般說(shuō)來(lái)，工傷認(rèn)定申請(qǐng)表包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容:一、首部

這部分內(nèi)容主要包括文書(shū)名稱、文書(shū)編號(hào)、申請(qǐng)人和受傷害職工的姓名、申請(qǐng)人和受傷職工之間的關(guān)系、填表日期。

二、表格內(nèi)容

1.工傷職工基本信息。這部分信息包括姓名、性別、年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過(guò)等。

2.用人單位基本信息:單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見(jiàn)等。

3.勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)。

填表說(shuō)明:

1.用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2.申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3.受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。

4.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

5.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6.申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)) ;職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):①職工死亡的，提交死亡證明;②在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明;③因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明;④上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;⑤在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;⑥在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;⑦屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7.申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8.用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。

10.此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。

文書(shū)范例

編號(hào): 20110516

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表129116

130117用人單位意見(jiàn):所填情況屬實(shí)，同意工傷認(rèn)定申請(qǐng)。經(jīng)辦人:王某某(公章)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)同意申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)。經(jīng)辦人簽字:李某某同意負(fù)責(zé)人簽字:鄭某某備注: 2011年04月26日2011年04月27日(公章) 2011年04月28日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表里面的申請(qǐng)事項(xiàng)怎么寫(xiě)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表里申請(qǐng)事項(xiàng)根據(jù)自己的實(shí)際情況書(shū)寫(xiě)即可。

《工傷認(rèn)定辦法》填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。